CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESIA

• Fecha:*
• En las instalaciones de:
  Deep Dental
• Medico tratante:
  Dra. Ilana Aronovich Dr. Marcos Sarue
• Nombre del paciente:*
• Edad:
• Sexo:
• Diagnóstico:
• Nombre del familiar o representante del paciente:

Se define como complicaciones todos los efectos indeseables que ocurren minutos, horas, días, semanas o meses después de aplicar un anestésico como pueden ser:

Riesgos:

1. Lipotimia - Falta de oxigenación del cerebro ocasionando que baje la presión arterial.
2. Sensibilidad en Órgano Dental tratado y adyacente.
3. Síndrome de Hiperventilación - Incremento de la ventilación por arriba de lo necesario para mantener una presión arterial normal en sangre.
4. Rotura de la aguja.
5. Hematoma - Se forma por la infiltración de sangre al tejido subcutáneo.
6. Infección o ulcera en el sitio de punción.
7. Enfisema - Infiltración de aire al tejido celular subcutáneo.
8. Trismus.
9. Toxicidad al fármaco.
10. Alergia al fármaco.
11. Anafilaxia.
12. Broncoespasmo.
13. Parálisis Facial.

Probables beneficios del plan anestésico:

La anestesia es la técnica utilizada con el objetivo de que el paciente tolere los procedimientos médicos o quirúrgicos, buscando la insensibilidad temporal al dolor en una región anatómica para la realización del procedimiento médico o quirúrgico. Por ende, es una manera de permanecer con el menor dolor posible ante procedimientos que serían demasiado dolorosos, tomarían mucho tiempo, afectarían su capacidad para respirar o le causarían demasiada ansiedad.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, así como NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de las enfermedades bucales, y el derecho de los pacientes a ser informados.

Declara el paciente:

Que cuenta con la información suficiente sobre los riesgos y beneficios que implica el acto odontológico que se autoriza, y al que es necesario someterse y que se le ha explicado que todo acto médico, diagnóstico o terapéutico, sea quirúrgico o no quirúrgico, lleva implícito una serie de complicaciones mayores o menores a veces potencialmente serias, y que pueden llegar a requerir tratamientos complementarios médicos o quirúrgicos.

De igual manera se le ha explicado en un lenguaje claro y sencillo en qué consiste el acto y procedimiento médico que se me propone realizar en su persona, las probables complicaciones, así como los probables beneficios del mismo, al igual que el propio procedimiento que se le ha sugerido, por lo que ha comprendido las explicaciones que le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el Doctor/a que le ha atendido realizó todas las observaciones y aclaró todas las dudas que le ha planteado de una manera adecuada y amplia.

Previa información y explicación sobre los riesgos y beneficios que implica el acto médico autorizado al que es necesario someterme, en tales condiciones.

Consiento y acepto:

Que se realice en mi persona el acto médico autorizado y plan anestésico que me fueron explicados y que me doy por enterado de mi declaración de manera libre, espontánea y sin que medie presión alguna. Así mismo, autorizo al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico autorizado atendiendo al principio de libertad prescriptiva.