Responsabilidades del Tratamiento
Si no comprende algo que se le ha informado
durante la consulta, o en cualquier material
impreso entregado antes del procedimiento, por
favor realice todas y cada una de las preguntas
que requiera hasta que comprenda todos y cada
uno de los alcances del tratamiento que se le
propone, así como sus riesgos, molestias,
complicaciones y efectos secundarios.
En caso de necesitar tratamiento
interdisciplinario, el paciente se compromete a
seguir las recomendaciones del Doctor/a para ser
tratado por otro Especialista para realizar los
procedimientos necesarios y es responsabilidad
del paciente asistir a todas las citas en el
tiempo requerido para finalizar el plan de
tratamiento. Comprendo que el resultado de los
tratamientos de Cirugía bucal/oral no puede ser
garantizado debido a los factores etiológicos y
humanos que juegan un papel variable en la
evolución del paciente. Acepto que el Doctor/a
retrase o suspenda la operación si lo cree
preciso.
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, así
como NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y
control de las enfermedades bucales, así como al
derecho de los pacientes a ser informados.
Delcara el paciente:
Que cuento con la
información suficiente sobre los riesgos y
beneficios que implica el acto médico que se
autoriza, y al que es necesario someterme y que
se me ha explicado que todo acto médico,
diagnóstico o terapéutico, sea quirúrgico o no
quirúrgico, lleva implícito una serie de
complicaciones mayores o menores a veces
potencialmente serias, y que pueden llegar a
requerir tratamientos complementarios médicos o
quirúrgicos.
De igual manera se me ha explicado en un
lenguaje claro y sencillo en qué consiste el
acto y procedimiento médico que se me propone
realizar en mi persona, las probables
complicaciones, así como los probables
beneficios del mismo, al igual que el propio
procedimiento que se me ha sugerido, por lo que
he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
médico que me ha atendido me realizó todas las
observaciones y aclaró todas las dudas que le he
planteado de una manera adecuada y amplia.
Previa información y explicación sobre los
riesgos, beneficios, molestias, efectos
secundarios, alcances y probables beneficios que
implica el acto médico autorizado al que es
necesario someterme, y que el mismo resulta
necesario para el diagnóstico y tratamiento de
mi padecimiento, por lo que en tales
condiciones:
Consiento y acepto:
Que se realice en mi persona el acto médico
autorizado y descrito con anterioridad,
consistente en la realización de la CIRUGÍA ORAL
y tratamiento que me fueron explicados y que me
doy por enterado de mi declaración de manera
libre, espontánea y sin que medie presión
alguna. Así mismo, autorizo al estomatólogo para
la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto médico autorizado atendiendo
al principio de libertad prescriptiva, pues he
sido informado que en el curso del acto
autorizado pueden surgir condiciones no
previstas que hagan necesario un cambio del
tratamiento y doy aquí mi expresa autorización
para el tratamiento de las mismas, incluyendo
además procedimientos como biopsias. En caso de
complicaciones durante la operación autorizo al
Doctor/a a solicitar la necesaria ayuda de otros
Especialistas, según su mejor juicio
profesional.
Me comprometo a seguir fielmente, en la medida
de mis posibilidades, las instrucciones del
Doctor/a para antes, durante y después de la
operación arriba mencionada y hasta el alta
definitiva.
Acepto que no he omitido o alterado datos al
exponer mi historial y antecedentes
clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos
a alergias y enfermedades o riesgos personales.
Estoy consciente de que este tratamiento no
entra en garantía por las diferentes razones que
pudieran existir a que fracase como, por
ejemplo: el material puede ser rechazado por el
paciente o puede no integrarse al hueso, entre
otras razones que el Doctor/a me ha explicado.
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO