El paciente ha sido informado de que las alteraciones de ATM, ya sea que lleguen con crepitación, dislocación, neuralgia del Trigémino, bruxismo, atricción u otra condición añadida, pueden mejorar o no con los tratamientos de Ortodoncia y Ortopedia.
En relación al cementado de brackets y tubos, la eficacia del cementado radica en la calidad del esmalte de los órganos dentales, ya que en ocasiones la estructura del mismo está afectada por diversos factores como: fluorosis, descalcificación, desmineralización por alto consumo de azúcar o falta de higiene, consumo elevado de ácido cítrico, enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, etc.
Efectos Secundarios
El paciente conoce que después de terminar el tratamiento y dependiendo del caso concreto, es necesario utilizar algún sistema de contención para evitar modificaciones posteriores de la alineación dentaria. Esta fase de retención también precisa revisiones, aunque más espaciadas, pues a lo largo de los años los dientes están sometidos a fuerzas de masticación, habla, hábitos y al desgaste propio que sufre todo el organismo, lo que provoca modificaciones en el resultado obtenido al final del tratamiento.
Un tratamiento de ortopedia está enfocado al posicionamiento, crecimiento y desarrollo de los huesos; no está enfocado a tratar el alineamiento de los dientes que solo será corregido con un tratamiento de ortodoncia.
Alternativas del tratamiento propuesto
Motivo de elección del tratamiento propuesto
Probables beneficios del tratamiento propuesto
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico así como NOM-013-SSA2-2015 Para la prevención y control de las enfermedades bucales así como al derecho de los pacientes a ser informados.
Consentimiento del Paciente:
Que cuenta con la información suficiente sobre los riesgos y beneficios que implica el acto odontológico que se autoriza y al que es necesario someterse, y que se le ha explicado que todo acto médico, diagnóstico o terapéutico, sea quirúrgico o no quirúrgico, lleva implícito una serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, y que pueden llegar a requerir tratamientos complementarios médicos o quirúrgicos.
De igual manera se le ha explicado en un lenguaje claro y sencillo en qué consiste el acto y procedimiento médico que se propone realizar en su persona, las probables complicaciones, así como los probables beneficios del mismo, al igual que el propio procedimiento que se le ha sugerido, por lo que ha comprendido las explicaciones que le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el Doctor/a que le ha atendido realizó todas las observaciones y aclaró todas las dudas que fueron planteadas de una manera adecuada y amplia.
Previa información y explicación sobre los riesgos, beneficios, molestias, efectos secundarios, alcances y probables beneficios que implica el acto médico autorizado al que es necesario someterse, y que el mismo resulta indispensable para el diagnóstico y tratamiento de su padecimiento, por lo que en tales condiciones:
Consiento y acepto:
Que se realice en mi persona el acto médico autorizado y descrito con anterioridad, consistente en la realización del TRATAMIENTO ORTOPÉDICO que me fue explicado y que me doy por enterado de mi declaración de manera libre, espontánea y sin que medie presión alguna. Así mismo, autorizo al estomatólogo para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico autorizado atendiendo al principio de libertad prescriptiva, pues he sido informado que en el curso del acto autorizado pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio del tratamiento y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas. En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Doctor/a a solicitar la necesaria ayuda de otros Especialistas según su mejor juicio profesional. Me comprometo a seguir fielmente, en la medida de mis posibilidades, las instrucciones del Doctor/a para antes, durante y después del tratamiento arriba mencionado y hasta el alta definitiva. Acepto que no he omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO