Responsabilidades del Tratamiento
Si no comprende algo que se le ha informado durante la consulta o en cualquier material impreso entregado antes del procedimiento, por favor realice todas y cada una de las preguntas que requiera hasta que comprenda todos y cada uno de los alcances del tratamiento que se le propone, así como sus riesgos, molestias, complicaciones y efectos secundarios.
Se le ha explicado que después de aprobar el material, color, estética y forma de su prótesis y ya se encuentre en proceso en el laboratorio, el factor de color, forma, sensación y apariencia no pueden ser cambiadas sin adicionar tiempo significativo para realizar las modificaciones en la prótesis y un costo adicional que pudiera ser o no aplicado.
En caso de necesitar tratamiento interdisciplinario, el paciente se compromete a seguir las recomendaciones del Doctor/a para ser tratado por otro Especialista para realizar los procedimientos necesarios y es responsabilidad del paciente asistir a todas las citas en el tiempo requerido para finalizar el plan de tratamiento. El resultado de la prótesis no puede ser garantizado debido a los factores etiológicos y humanos que juegan un papel variable en la evolución del paciente. El Doctor/a puede llegar a retrasar o suspender el tratamiento si lo cree preciso.
Alternativas del tratamiento propuesto
Motivo de elección del tratamiento propuesto
Probables beneficios del tratamiento propuesto
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico así como NOM-013-SSA2-2015 Para la prevención y control de las enfermedades bucales así como al derecho de los pacientes a ser informados.
Consentimiento del Paciente:
Que cuenta con la información suficiente sobre los riesgos y beneficios que implica el acto odontológico que se autoriza y al que es necesario someterse, y que se le ha explicado que todo acto médico, diagnóstico o terapéutico, sea quirúrgico o no quirúrgico, lleva implícito una serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, y que pueden llegar a requerir tratamientos complementarios médicos o quirúrgicos.
De igual manera se le ha explicado en un lenguaje claro y sencillo en qué consiste el acto y procedimiento médico que se propone realizar en su persona, las probables complicaciones, así como los probables beneficios del mismo, al igual que el propio procedimiento que se le ha sugerido, por lo que ha comprendido las explicaciones que le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el Doctor/a que le ha atendido realizó todas las observaciones y aclaró todas las dudas que fueron planteadas de una manera adecuada y amplia.
Previa información y explicación sobre los riesgos, beneficios, molestias, efectos secundarios, alcances y probables beneficios que implica el acto médico autorizado al que es necesario someterse, y que el mismo resulta indispensable para el diagnóstico y tratamiento de su padecimiento, por lo que en tales condiciones:
Consiento y acepto:
Que se realice en mi persona el acto médico autorizado y descrito con anterioridad, consistente en la realización del tratamiento de REHABILITACIÓN PROTÉSICA que me fueron explicados y que me doy por enterado de mi declaración de manera libre, espontánea y sin que medie presión alguna. Así mismo autorizo al Doctor/a para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico autorizado atendiendo al principio de libertad prescriptiva, pues he sido informado que en el curso del acto autorizado pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio del tratamiento y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas. En caso de complicaciones durante la operación autorizo al Doctor/a a solicitar la necesaria ayuda de otros Especialistas según su mejor juicio profesional. Me comprometo a seguir fielmente, en la medida de mis posibilidades, las instrucciones del Doctor/a para antes, durante y después del tratamiento arriba mencionado y hasta el alta definitiva. Acepto que no he omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. Estoy consciente de que este tratamiento no entra en garantía por las diferentes razones que pudieran existir a que fracase como, por ejemplo: trauma oclusal, hábitos, entre otras razones que el Doctor/a me ha explicado.
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO