Declaro bajo protesta de decir la verdad, que todos los datos asentados en el presente documento son veridicos y que me ha explicado que la certeza de los mismos son importantes para la atencion de me (le) proporcionara (al paciente).
CONSENTIMIENTO INFORMADO
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DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes medicos y medico dentales, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
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AUTORIZO a los medicos y personal sanitario que laboran en Endodoncia Interlomas que realicen en mi persona (o en la de mi representado), los tratamientos dentales que se consideran necesarios, segun el plan de tratamiento adjunto a este documento.
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ACEPTO la utilizacion de anestesicos administrados por o bajo la direccion del doctor o del personal seleccionado.
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COMPRENDO que el fin del tratamiento que he solicitado es MEJORAR EL ESTADO BUCAL, existiendo la posibilidad de que alguna imperfeccion persista y que el resultado pueda ser el no esperado por mi. Se que la mediciona no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la satisfaccion absoluta RECONOZCO QUE NO SE ME HA DADO EN ABSOLUTA TAL GARANTIA.
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ACEPTO que los doctores retrasen o suspensan el tratamiento si lo creen preciso.
